AFFECTIONS DES ARTÈRES CORONAIRES

1. Généralités

2. Pontages coronaires

3. Chirurgie coronaire mini-invasive

4. Angioplastie coronaire transluminale

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1- GÉNÉRALITÉS

Un peu d'épidémiologie !

Peut-être rébarbatifs, ces chiffres doivent cependant permettre de prendre conscience des enjeux pour chacun d'entre nous.

Les maladies cardiovasculaires sont aujourd'hui la première cause de mortalité en France, à l'origine de près de 170 000 décès chaque année (32 % des décès).

Elles constituent en outre la troisième cause de décès prématurés, après les tumeurs et les morts violentes. Avant 65 ans, 12 % des décès féminins et 16 % des décès masculins lui sont imputables, représentant environ 16 000 décès par an.

Les maladies cardio-vasculaires responsables d'une part importante de ces décès sont d'une part les cardiopathies ischémiques ( maladies liées à l'atteinte des artères coronaires), qui représentent la cause déclarée de 27 % des décès liés à l'appareil circulatoire (45 000 décès), d'autre part les maladies vasculaires cérébrales (25 %, 42 000 décès).

Les décès prématurés par cardiopathie ischémique sont surtout fréquents chez les hommes : 44 % des décès masculins liés à cette pathologie surviennent avant 65 ans, contre moins de 5 % des décès féminins.

A l'inverse, les décès par maladies cérébro vasculaires surviennent dans leur grande majorité au-delà de 65 ans, chez les hommes (87 %) comme chez les femmes (95 %)
Le nombre d'infarctus du myocarde est estimé entre 110 000 et 120 000 par an et celui des accidents vasculaires cérébraux à 130 000.

Il existe de grandes variabilités de mortalité selon les régions. La Bretagne, ainsi que les régions du nord et de l'est de la France connaissent une nette surmortalité par cardiopathies ischémiques.

Sur le plan de l'évolution, la mortalité par maladie cardio-vasculaire diminue fortement depuis le début des années 80. Cette baisse est surtout liée à la diminution des décès par maladies cérébro vasculaires (- 32 % entre 1982 et 1994) qui sont devenus moins fréquents que les décès par cardiopathies ischémiques (- 8 % sur la même période).

L'analyse des données de l'étude MONICA-France entre 1985 et 1993 met en évidence, dans la population âgée de 35 à 65 ans, une réduction annuelle moyenne de la mortalité par cardiopathie ischémique de 2 %, 6 % et 6 % respectivement dans les 3 régions françaises participant à ce projet : Communauté urbaine Lille, Bas-Rhin et Haute-Garonne.

Les coûts directs et indirects des cardiopathies ischémiques sont estimés pour l'année 1986 à environ 5 milliards d'euros par an.

L'athérosclérose :

Maladie à l'origine des rétrécissements des artères, elle correspond à une sclérose de ces dernières par l'athérome (du grec athéré : bouillie ; surcharge en graisse de la paroi). C'est une maladie lente qui débute dés l'enfance et progresse au cours du temps.

Le dépôt de cholestérol dans la paroi artérielle déclenche des phénomènes complexes qui aboutissent à la formation des plaques qui réduisent progressivement le calibre de l'artère et peuvent provoquer un infarctus du myocarde. Des travaux récents seraient en faveur du rôle d'agents infectieux dans le développement de l'athérosclérose. Une bactérie du genre Chlamydia aurait ainsi été mise en évidence au sein de plaques d'athéromes. Cependant, il n'est pas encore prouvé que la bactérie soit effectivement responsable de l'apparition de la maladie.

L'athérosclérose est la cause essentielle des affections cardio-vasculaires. Maladie générale de toutes les artères, elle siége en particulier au niveau des artères coronaires, des artères du cou et des membres inférieurs.

Elle provoque leur durcissement et leur épaississement, une perte d'élasticité avec dépôt de substances lipidiques et calcaires et rétrécissement voire occlusion. Elle est fréquente chez l'homme à partir de 30 ans et chez la femme à partir de 40 ans.

Les principaux responsables sont l'hypertension qui abîme les vaisseaux, le cholestérol qui se glisse dans leur paroi et le tabagisme.

Artère saine :

Comme dans toutes les artères, la face interne des coronaires est tapissée par une fine membrane : l'endothélium.

Artère avec athérosclérose :

Des dépôts de graisses (athérosclérose) et de calcium (artériosclérose) s'accumulent et diminuent le calibre des vaisseaux.

Un caillot obstrue l'artère :

Un caillot mobile peut venir obstruer la circulation locale. Le caillot peut aussi se former sur place car la paroi abîmée présente des rugosités qui favorisent la coagulation.

Facteurs de risque cardio-vasculaire :

Les causes exactes de l'athérosclérose sont incomplètement connues. Cependant, on connaît à l'heure actuelle plusieurs facteurs favorisants la maladie mais ces facteurs ne semblent pas déclencher la maladie par eux-mêmes.

Les facteurs favorisants les plus connus sont :

• Les troubles des lipides dûs, principalement, à une augmentation des taux de cholestérol (LDL ou " mauvais cholestérol ") ou des triglycérides dans le sang.
• Le diabète insulinodépendant (carence en insuline) ou non insulinodépendant (souvent associé à une obésité chez le sujet adulte).
• l'hypertension artérielle est un facteur très important.
• L’obésité
• Le tabagisme actif ou passif : la mortalité cardiovasculaire augmente de 18% pour l'homme et de 31% pour la femme qui fume 10 cigarettes par jour, par rapport à des sujets non fumeurs. Le tabac est aussi une cause importante de cancers.
• L'hérédité familiale (antécédents familiaux d'angine de poitrine, d'infarctus ou de mort subite) : parfois retrouvée seule, elle suppose des facteurs génétiques dans l'origine de l'athérosclérose.
• La sédentarité : l'activité physique agit comme " anti-facteur de risques ".

La prévention de l'athérosclérose repose donc sur le contrôle de ces facteurs de risque.

Ceci explique par ailleurs la raison pour laquelle un patient ayant bénéficié de pontages aorto-coronaires devra néanmoins garder un traitement " anti-athérome " ou " anti-facteurs de risque " après l'intervention. Ce traitement aura pour but d'éviter une progression de la maladie (sur les artères coronaires, sur les pontages, ou sur les autres artères de l'organisme) ou du moins une stabilisation des lésions.

2- PONTAGES CORONAIRES

Le cœur est un muscle qui nécessite de l'oxygène pour sa contraction. Toute réduction de cet apport d'oxygène (rétrécissement ou occlusion d'une artère coronaire) entraîne une souffrance de ce muscle pouvant aboutir à la constitution d'un infarctus, qui n'est autre que la mort de cellules myocardiques. Un infarctus altère alors la fonction pompe du cœur.

Le pontage a pour but de court-circuiter le rétrécissement (encore appelée " sténose ") en effectuant une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement. Le rétrécissement initial de l'artère coronaire pontée est laissé en place, peut évoluer vers l'occlusion complète mais la présence du pontage permet l'apport de sang oxygéné au territoire irrigué par cette artère.
Après différentes tentatives, on peut déterminer que les débuts de la chirurgie coronaire datent de 1967, quand Favaloro et Effler rapportent une série importante de patients pontés selon un technique bien codifiée.

I. Rappel anatomique :

Les artères nourricières du cœur sont les artères coronaires, artères naissant de la partie initiale de l'aorte.

Elles sont au nombre de deux :
• L'artère coronaire gauche (tronc commun) qui se divise en deux branches importantes : l'artère inter ventriculaire antérieure et l'artère circonflexe.

• L'artère coronaire droite.
C'est ainsi qu'en fonction du type et du nombre d'artères atteintes que l'on parle d'atteinte du tronc commun, d'atteinte mono tronculaire, bi tronculaire ou tri tronculaire.
Le traitement des affections coronaires dépend étroitement de ces caractéristiques et c'est ainsi que l'on optera pour un traitement médical, une dilatation de l'artère par un ballonnet (angioplastie trans-luminale percutanée) ou la chirurgie.

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La chirurgie de pontage ne peut être réalisée qu'après avoir effectué une coronarographie : après avoir monté un cathéter à partir de l'artère fémorale (au niveau du pli de l'aine), un produit de contraste est injecté dans chacune des deux artères coronaires, permettant ainsi de visualiser l'intérieur de ces artères (c'est ce que l'on appelle la " lumière " de l'artère).

Les exemples ci-dessus, montrent une coronarographie anormale avec de multiples rétrécissements sur l'artère coronaire gauche.

L'artère coronaire droite par ailleurs bouchée est reprise par de petites collatérales (les petites flèches blanches) issues de l'artère coronaire gauche.

II. Indications actuelles des pontages coronaires :

La chirurgie coronaire ne peut se discuter qu'après avoir effectué un bilan complet :

• Clinique : type de douleurs ressenties par le patient (mais il faut savoir que certains patients, surtout les diabétiques, peuvent ne ressentir aucune douleur), réponse au traitement médical, etc.

• Fonctionnel : - Electrocardiogramme d'effort
- Echocardiographie de stress
- Scintigraphie myocardique

• Anatomique : - Coronarographie : examen de référence pré-opératoire, elle permet de quantifier et de localiser les rétrécissements.

- De nouvelles techniques font leur apparition (angio RMN, scanner ultra-rapide) mais leur place respective est en évaluation.

Au terme de ce bilan, la chirurgie de revascularisation coronaire sera préférée en cas de :

• Lésions du tronc commun.

• Atteintes pluri tronculaires, surtout quand la fonction pompe du cœur est altérée (on parle de dysfonction du ventricule gauche).

• Les lésions ayant un haut potentiel de récidive de resténose après dilatation coronaire : c'est le cas des patients diabétiques.

• Les resténoses itératives après angioplastie.

• L'association d'une atteinte coronaire à une valvulopathie qui nécessite par elle-même un traitement chirurgical (ex : rétrécissement aortique).

• Beaucoup plus rarement actuellement : les angioplasties impossibles ou leurs échecs.

III. Quels sont les greffons utilisés lors des pontages ?

Il en existe schématiquement deux types aux qualités différentes: artériels ou veineux.

A Les greffons artériels :

1 - L'artère mammaire interne est le greffon de choix :

Branche de l'artère sous clavière qui se dirige vers le bras, elle chemine derrière le sternum :

Elle peut être aisément disséquée et sectionnée à sa partie inférieure pour être branchée sur une des artères coronaires.

Ci-dessus, un exemple d'utilisation des deux artères mammaires : l'artère mammaire interne (AMI) droite est branchée sur l'artère interventriculaire antérieure, l' AMI gauche sur une branche de l'artère circonflexe.

Le greffon mammaire interne étant le greffon de choix en raison de sa grande perméabilité à long terme, d'autres montages sont possibles, comme ce montage en " T " sur l'IVA et une branche latérale de l'artère circonflexe (schéma de gauche) ou en greffon libre (schéma droite où l'artère mammaire est alors coupée à ses deux extrémités et implantée entre l'aorte et une artère latérale :

2 - L'artère radiale

Située au niveau de l'avant-bras, elle peut être utilisée en greffon libre entre l'aorte et une branche coronaire :

2 - L'artère gastro-épiploïque

L'artère gastro-épiploïque, artère digestive située dans l'abdomen ( autour de la bordure de l'estomac) est rarement utilisée :

B Les greffons veineux :

1 - La veine saphène interne :

Même si les greffons artériels présentent une meilleure perméabilité à long terme que les greffons veineux, ces veines saphènes sont encore utilisées dans certaines circonstances (pontages multiples, patients âgés,…).

Ces veines saphènes internes (ce sont celles qui sont enlevées en cas de chirurgie des varices) sont ainsi prélevées au niveau de la jambe ou de la cuisse puis utilisées en " greffon libre " entre l'aorte et l'artère coronaire.

Leur ablation n'a aucune conséquence ultérieure pour le patient puisque la circulation veineuse du membre inférieur utilise un réseau superficiel et un réseau profond, reliés entre eux par des branches communicantes.

2 -Les autres veines :

La veine saphène externe en particulier ne sont utilisées que lorsque qu'aucun autre greffon n'est prélevable (cas des réinterventions multiples, varices des membres inférieurs opérées ou non).

III. Chirurgie coronaire mini-invasive :

La chirurgie de pontages peut s'effectuer sans l'assistance d'une circulation extra-corporelle, c'est-à-dire à cœur battant et parfois en utilisant une incision minime.

Des études (complications post-opératoires, coût, qualité et perméabilité des anastomoses) sont en cours pour étudier les deux modes de revascularisation coronaire (avec ou sans circulation extra-corporelle).

LES RÉSULTATS

Il faut distinguer :

1 - Les résultats immédiats :

Grâce à l'expérience acquise et aux progrès techniques, le risque de complications sérieuses a considérablement régressé au cours de ces dix à vingt dernières années. On peut estimer les risques moyens aux alentours de 2 à 3%, risque identique à une intervention majeure sur la cavité abdominale.

Cependant, ces moyennes statistiques diffèrent selon les types de patients et les risques sont plus importants dans les cas d'urgence, de patients âgés, quand la fonction pompe du ventricule gauche est altérée ou quand d'autres organes sont malades.

2 - Les résultats à distance :

La chirurgie coronaire est une chirurgie palliative et l'intervention n'a aucune influence sur le processus d'athérosclérose, point de départ de la formation des rétrécissements dans les artères. Il faut donc insister sur la nécessité de corriger les différents facteurs de risque afin de stabiliser au mieux l'évolution de la maladie et éviter qu'elle ne progresse sur les artères restantes ou sur les pontages.

On sait par expérience que les pontages veineux sont, à long terme, davantage sujets à l'athérosclérose que les artères mammaires : ainsi, à 10 ans, on estime que 50% environ des pontages veineux restent perméables alors que les pontages mammaires le sont à 80% (quand l'artère mammaire gauche est utilisée pédiculée et implantée sur l'artère interventriculaire antérieure).

Malgré cela, il faut enfin savoir que le taux de réintervention pour pontages coronaires est très faible.

IV– L’ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE

Dr Hakim Benamer

Chef de service en Cardiologie à l’Hôpital FOCH, Suresnes

Pathologie athéromateuse et coronaire:

L’athérome est constitué de dépôts de cholestérol, de tissu fibreux et de cellules inflammatoires qui réduisent la lumière vasculaire des vaisseaux artériels. Il peut toucher les artères coronaires avec pour conséquences de l’angine de poitrine en cas de sténose significative influençant la perfusion du muscle cardiaque sous jacent.

En effet, les artères coronaires au nombre de trois, la coronaire gauche (tronc commun) se divisant en artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe et la coronaire droite, vascularisent le myocarde ou muscle cardiaque et permettent ainsi d’assurer des apports suffisants en oxygène.

Dans le cas d’un rétrécissement coronaire serré les apports en oxygène ne sont plus suffisants. Il existe alors une souffrance myocardique appelée ischémie qui se matérialise dans la majorité des cas par de l’angine de poitrine. Parfois, cette ischémie n’est pas accompagnée de douleur on parle alors d’ischémie silencieuse. Dans le cas d’une occlusion coronaire complète, le plus souvent liée à la formation d’un caillot sur la plaque d’athérome, l’interruption du flux coronaire est totale avec pour conséquence la survenue d’un infarctus du myocarde.
Les interventions médicamenteuses et interventionnelles sont alors très urgentes car les conséquences de l’infarctus lorsqu’il est pris en charge à plus de 6 heures, sont irréversibles avec une réduction des performances de contraction du muscle cardiaque et risque d’insuffisance cardiaque.

Le traitement de ces sténoses ou rétrécissements coronaires est médical avec entre autre le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires comme le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le sevrage tabagique, et le traitement permettant une réduction et stabilisation des plaques d’athérome (statines), vasodilatation coronaire et antiagrégant plaquettaire pour éviter la thrombose coronaire par formation de caillot. Pour assurer une meilleure perfusion du muscle cardiaque deux possibilités s’offrent à nous aujourd’hui : d’une part la réalisation de pontages qui amènent du sang oxygéné en aval de la sténose ou, d’autre part, la dilatation coronaire qui va permettre d’agrandir la lumière coronaire.

coronarographie pré-opératoire

coronarographie post-opératoire

contrôle à 6 mois

Angioplastie coronaire:

Le principe est simple, un ballon de diamètre adapté à la taille de la coronaire est monté via des sondes sur un guide métallique sous contrôle radiologique jusqu’à la lésion. Une inflation du ballon va permettre d’écraser l’athérome dans la paroi artérielle et ainsi d’ouvrir la lumière du vaisseau.
Avec l’angioplastie coronaire au ballon seul, il y a dans un pourcentage non négligeable de cas une resténose dite précoce liée aux forces de rappel élastique de la paroi artérielle.

La réponse à ce problème a été trouvée avec l’utilisation de stents, prothèses métalliques (acier inoxydable ou alliage cobalt-chrome) cylindriques qui servent d’armature permettant d’étayer la paroi vasculaire.
Deux problèmes surviennent alors après l’angioplastie : le risque de thrombose coronaire en rapport avec la formation de caillot sur ce corps étranger et la survenue plus tardive de resténose coronaire.
Pour réduire le risque de thrombose à moins de 1% aujourd’hui nous utilisons une association de traitements antiagrégants plaquettaires très efficace (aspirine et Clopidogrel). L’importance de ce traitement est capitale et l’impossibilité de prendre ce traitement doit faire réviser l’indication de l’angioplastie coronaire.

Après une angioplastie la coronaire avec mise en place d’un stent, survient un processus de cicatrisation artérielle qui peut prendre plusieurs semaines voire plusieurs mois. Pendant ce processus de cicatrisation, la paroi artérielle va s’épaissir par la multiplication de cellules musculaires lisses et la lumière vasculaire va se recouvrir de cellules endothéliales qui permettent d’éviter la survenue de thrombose coronaire engendrée par le contact soit avec les éléments figurés de la paroi artérielle ou le stent lui même.
Cette endothélialisation est capitale pour l’avenir du patient.

Dans certains cas, la cicatrisation artérielle est hypertrophique et engendre alors la survenue d’un nouveau rétrécissement serré, c’est ce qu’on appelle la resténose coronaire intrastent. Cette resténose intrastent est de l’ordre de 30% et varie avec de nombreux facteurs comme le diabète, le diamètre du vaisseau dilaté ainsi que son diamètre… Très longtemps nous avons cherché, sans succès, la meilleure façon de réduire ce taux de resténose qui survient dans les 6 mois post angioplastie.
Depuis le début des années 2000, l’utilisation de stents actifs a permis de réduire de façon très significative la survenue de resténose. En effet, ces stents qui restent métalliques sont recouvert d’un médicament qui va permettre de réduire la multiplication des cellules musculaires lisses et donc de diminuer sans l’interrompre le processus de cicatrisation artériel.
Ces molécules (Rapamycine, Paclitaxel…) ont des propriétés antiprolifératives et anti-inflammatoires. Le risque de resténose est alors de moins de 5% sur un suivi de 8 mois.

Une polémique est née en 2006 sur le risque d’utilisation des stents actifs. De nombreuses études ont permis de dissiper les doutes sur les risques de surmortalité de ce type de stents. Il en demeure pas moins que leur utilisation doit se limiter aux lésions et patients à haut risque de resténose. D’autre part, il semble clair que le traitement antiagrégant plaquettaire doit être plus prolongé en cas de dilatation avec stents actifs car le risque de voir survenir une thrombose coronaire tardive est plus grand.

Les patients et leurs médecins doivent être particulièrement sensibilisés à ce risque d’interruption thérapeutique prématurée.

ANGIOPLASTIE : informations pratiques.

La procédure d'angioplastie coronaire peut, dans certaines conditions (quantité d’injection de produits de contraste limitée) et sous réserve de l’accord du patient, être réalisée au décours immédiat de la coronarographie dont elle utilise les mêmes cheminements.
A partir d'une artère périphérique, (fémorale au pli de l'aine, ou radiale au poignet), le cardiologue conduit un cathéter (tuyau creux) placé sur un guide métallique très fin jusqu'à la coronaire obstruée. A l'intérieur de ce cathéter, un petit ballonnet dégonflé va coulisser jusqu'à l'emplacement exact du rétrécissement. Le ballonnet est ensuite gonflé (jusqu’à 20 ATM parfois) durant une trentaine de secondes, afin de dilater la zone de rétrécissement et d'écraser l'épaississement de la paroi de la coronaire.
Il est possible de placer une prothèse lors de cette procédure : il s'agit d'un petit tube grillagé qui est plaqué à l'intérieur de la coronaire pour la maintenir durablement ouverte. Cette prothèse est couramment dénommée « stent ». Dans certains cas ces stents peuvent être recouverts d'un produit réduisant le risque de resténose (Paclitaxel ou Sirolimus).
La pose de ces stents exige la prise d’antiagrégants plaquettaires (Plavix …) pour une période assez longue afin de limiter le risque de resténose ou de formation de caillots.

Pour l'ensemble de ces explorations:

- le patient doit être à jeun ; il est accompagné dans la salle spécialement équipée pour ces examens. Il est ensuite allongé sur la table d'examen et recouvert de tissus (champs) stériles. Le médecin réalise alors une anesthésie locale autour du vaisseau qui doit être ponctionné.
Le vaisseau le plus souvent ponctionné est l'artère fémorale (au niveau de l'aine) droite ou gauche.
L'examen n'est pas douloureux ; il existe simplement de fugaces sensations de chaleur lors de certaines injections (par exemple à une ou deux reprises lors de la coronarographie).
Il dure en général de 45 à 90 minutes.
Après l'examen, afin d'éviter un saignement important, l'artère ponctionnée est comprimée par un pansement. Il est alors nécessaire de rester allongé et d’immobiliser le membre ponctionné jusqu'au lendemain le plus souvent.
Le patient sort en général de l’hôpital le lendemain de l’intervention.

DONNÉES STATISTIQUES ET RISQUES :

Il se pratique en France environ :

180.000 coronarographies par an
50.000 angioplasties coronaires par an

Les principaux risques envisageables sont les suivants :

Hématomes au niveau du vaisseau ponctionné : de l’ordre de 1%
Réactions allergiques vraies aux produits de contraste : tout à fait rares
Réactions allergiques mineures aux produits de contraste : 1 à 4%
Réactions graves telles que troubles du rythme cardiaque, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance rénale aiguë, décès : la fréquence de ces accidents est de l’ordre de 1 pour mille pour chacune de ces complications. A noter que ces risques sont légèrement plus importants lors de la réalisation d’angioplasties (5 pour mille
Réalisation d’un pontage coronarien en urgence : de l’ordre de 2 à 4 pour mille.
Resténose des rétrécissements traités : de l’ordre de 10 à 30 % qui peut survenir dans les 6 mois de l’intervention. Ce risque est plus faible en cas d’utilisation de stents dits «actifs» (7 %). Une nouvelle angioplastie peut alors être pratiquée.