AFFECTIONS VALVULAIRES
A l'heure actuelle, les chirurgiens cardiaques sont capables de traiter un grand nombre d'affections valvulaires mais avec le temps, la population autrefois essentiellement constituée par des patients présentant des affections rhumatismales (séquelle d'un rhumatisme articulaire aiguë) a été progressivement remplacée par un autre, celle des maladies dégénératives (rétrécissement aortique calcifié, insuffisance mitrale dégénérative,…).
1. RAPPEL ANATOMIQUE :
Il semble indispensable, avant de décrire les différentes affections de rappeler
quelques notions simples d'anatomie.
Le cœur est un muscle creux d'environ 250 grammes chez l'homme, situé dans le thorax entre les deux poumons.
Il peut être divisé en deux parties par une cloison (le septum) : le cœur droit et le cœur gauche.
Le cœur droit reçoit le sang veineux provenant de la périphérie de l'organisme par l'intermédiaire des deux veines caves pour l'envoyer vers les poumons où ce sang sera enrichi en oxygène et débarrassé du gaz carbonique.
Le cœur gauche, quant à lui, reçoit ce sang oxygéné provenant des poumons et le dirige activement vers la périphérie du corps.
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Chaque cœur droit et gauche est divisé en deux cavités : l'oreillette et le ventricule par un orifice auriculo-ventriculaire. A gauche, cet orifice est l'orifice mitral (entre oreillette gauche et ventricule gauche) ; à droite, il s'agit de l'orifice tricuspide (entre oreillette droite et ventricule droit).
Ainsi, entre les deux ventricules droit et gauche se situe le septum inter ventriculaire et entre les deux oreillettes, le septum inter auriculaire.
A la sortie de chaque ventricule, fait suite un conduit : l'artère pulmonaire (à droite) et l'aorte (à gauche). Pour éviter que le sang ne reflue vers les ventricules, des valves (pulmonaire et aortique) assurent l'étanchéité lors de la diastole (relâchement) de ces mêmes ventricules.
Les valves aortiques sont faites de 3 sigmoïdes qui viennent s'adosser en diastole pour occlure l'orifice correspondant et s'effacent presque complètement en systole.
La structure des valves auriculo-ventriculaires est beaucoup plus complexe : sur un anneau fibreux s'insèrent des feuillets (deux pour la mitrale, trois pour la tricuspide) reliés par de multiples cordages à deux piliers, excroissances musculaires nées de la paroi ventriculaire.
2. MALADIES VALVULAIRES
A Affections rhumatismales :
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une affection beaucoup moins fréquente en France qu'il n'y a quelques dizaines d'années, mais elle reste un fléau dans certaines contrées comme l'Afrique. La maladie touche surtout de jeunes enfants (surtout entre 5 et 15 ans) mais toutes les tranches d'âge peuvent en être affectées. Il est dû à une bactérie (le streptocoque béta-hémolytique). La maladie débute le plus souvent par une angine dont le traitement repose sur l'administration d'antibiotiques. Toutes ces angines ne se compliquent par un RAA mais la possibilité d'apparition d'une fièvre, de douleurs articulaires doit faire redouter des complications cardiaques ultérieures.
L'atteinte cardiaque touche essentiellement les valves du cœur gauche et entraîne des insuffisances (les valves se rétractent) ou des rétrécissements (les valves s'épaississent et se fusionnent).
B Endocardites infectieuses :
Les infections sont également une cause importante d'atteinte valvulaire. Dans la majorité des cas, l'origine de cette infection reste inconnue. Cependant, les portes d'entrée fréquemment rencontrées sont : dentaire (abcès ou simple soin dentaire comme un détartrage), cutané (panaris) ou digestive (polype colique par exemple).
C'est pour toutes ces raisons que la prévention des endocardites doit être particulièrement attentive chez les patients porteurs d'une affection valvulaire ou d'une prothèse valvulaire (qu'il s'agisse d'une prothèse mécanique ou d'une prothèse biologique). Ainsi, un traitement antibiotique sera systématiquement administré avant des soins dentaires (le dentiste doit bien évidemment être au courant de la pathologie cardiaque de son patient).
Dans la plupart des cas, les infections du cœur ou des valves cardiaques peuvent être traitées par des antibiotiques. Cependant, dans quelques cas, une ou plusieurs valves peuvent être sévèrement endommagées et nécessiter une intervention chirurgicale.
C Maladies dégénératives :
Ces maladies se manifestent essentiellement de deux façons :
• Le tissu valvulaire se distend ou se rompt et une fuite de la valve se produit : c'est le cas fréquent de l'insuffisance mitrale soit par prolapsus ou par rupture de cordage.
• Des calcifications viennent infiltrer les valves et créent alors un barrage : c'est le cas du rétrécissement valvulaire aortique (obstacle direct à la sortie du sang entre le ventricule gauche et l'aorte).
C Au Total :
Les différentes maladies des valves peuvent ainsi se résumer :
• Les insuffisances valvulaires (les plus fréquentes sont : les insuffisances aortiques et les insuffisances mitrales)
• Et les rétrécissements valvulaires (dont la forme la plus fréquemment rencontrée est le rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé).
3. CHIRURGIE VALVULAIRE
La chirurgie valvulaire cardiaque concerne essentiellement les valves aortique, mitrale et plus rarement tricuspide. Dans le cas des adultes, la chirurgie pulmonaire est exceptionnelle.
Du point de vue technique, le chirurgien a le choix entre deux alternatives : réparer la valve (plastie valvulaire) ou la changer radicalement (remplacement valvulaire).
I. Les différents types de prothèse valvulaire :
Deux grandes catégories principales de prothèses doivent être discernées : les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques.
A Les prothèses mécaniques
Il s'agit des prothèses les plus anciennes et l'amélioration des matériaux (large utilisation du carbone en particulier) a permis d'obtenir une fiabilité et des performances exceptionnelles.
Il en existe de trois types :
Les prothèses à bille (Starr-Edwards, Smelloff-Cutter)
Elles sont anciennes et ne sont plus implantées.
Les prothèses à monodisque basculant (Björk-Shiley, Medtronic Hall, AllCarbon).
Les prothèses à double ailettes (St Jude Medical, Edwards Mira, ATS, Bicarbon, Carbomedics,..) sont la préférence des chirurgiens. Dans leur cas, les deux hémi disques s'articulent autour d'un axe.
Ces valves mécaniques ont maintenant une durée de vie illimitée et il est exceptionnel de les changer en dehors de complications telles qu'une infection ou une thrombose.
Leur principal inconvénient est la nécessité pour les patients de suivre un traitement anti-coagulant à vie.
B Les prothèses biologiques
Elles sont encore appelées : bioprothèses ou hétérogreffes.
Elles sont fabriquées à partir de deux types de tissu animal : les valves aortiques de porc ou de péricarde bovin. Dénaturées pour éviter les problèmes de compatibilité entre espèces, elles sont ensuite conservées dans la glutaraldéhyde.
Leur principal intérêt réside dans le fait de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant.
Cependant, ce sont des prothèses non vivantes et des dégradations (des calcifications en particulier) s'observent avec le temps.
Leur implantation doit donc tenir compte en premier lieu de l'âge du patient car une réintervention est rendue nécessaire en moyenne 8 ans en position aortique et 13 ans en position mitrale. Des progrès significatifs permettent d'espérer des durées de vie supérieures de ces bioprothèses mais seul le recul permettra d'en juger.
II. La chirurgie conservatrice
Deux grandes catégories principales de prothèses doivent être discernées : les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques.
La chirurgie réparatrice (valvuloplastie) s'est largement développée en France puis dans le monde entier grâce à l'impulsion du Professeur Alain Carpentier, chirurgien à l'hôpital Broussais.
Cette chirurgie a pour but de :
• Lever un rétrécissement : commissurotomie mitrale par exemple, ou de
• Corriger une fuite : en effectuant des gestes plus ou moins complexes sur l'appareil valvulaire de la valve considérée.
L'intérêt essentiel de cette chirurgie conservatrice réside dans le fait que :
• le patient conserve sa propre valve (la défense contre les infections est meilleure qu'en cas de remplacement valvulaire),
• la géométrie du ventricule est conservée (la fonction pompe du ventricule est alors meilleure),
· Un traitement anticoagulant ne s'impose pas.
4. SURVEILLANCE DES PORTEURS DE VALVES
Aucune prothèse, quelle soit mécanique ou biologique, n'est parfaite à ce jour. La valve idéale devrait, en dehors de ses qualités de fiabilité, être inusable et ne pas nécessiter de traitement anticoagulant à vie.
Aucune prothèse, quelle soit mécanique ou biologique, n'est parfaite à ce jour. La valve idéale devrait, en dehors de ses qualités de fiabilité, être inusable et ne pas nécessiter de traitement anticoagulant à vie. adetec
Chaque substitut a ses avantages et ses inconvénients :
• La prothèse mécanique est définitive mais nécessite un traitement anticoagulant.
• La valve biologique (hétérogreffe, bioprothèse stentless ou homogreffe) ne nécessite pas de traitement anticoagulant mais une réintervention pour dégénérescence (calcifications surtout) est toujours à envisager dans des délais variables.
Ainsi, la vie d'un porteur de prothèse peut être émaillée d'accidents plus ou moins graves mais qui justifie un suivi cardiologique permanent.
I. Complications thrombo-emboliques :
Le risque varie de 1 à 1,3% année-patients pour les prothèses mécaniques en position aortique et de 2,3 à 3% pour les prothèses en position mitrale. (Pour les bioprothèses, le taux varie entre 0,2 et 0,6% année-patient).
La thrombose de la prothèse peut se manifester par des embolies artérielles périphériques (accident vasculaire cérébral, embolie jambière,..), une syncope, un œdème pulmonaire ou de l'essoufflement.
Cette complication est d'autant plus fréquente que le traitement anticoagulant est mal équilibré (anticoagulation insuffisante).
Pour les prothèses mécaniques, cette complication peut être gravissime du fait soit de l'accident embolique, soit des complications hémodynamiques aiguës (ailette ou disque bloquée).
Pour les prothèses biologiques, il s'agit toujours d'une dégradation progressive, avec un risque faible d'accident hémodynamique aigu.
II. Accidents hémorragiques :
Le risque est de 1,4%année-patients. Ils sont la rançon d'un traitement anticoagulant mal surveillé ou de la coexistence de lésions potentiellement hémorragiques (lésions digestives, de l'arbre urinaire ou dentaire…).
III. Désinsertion prothétique :
Elle est due à un lâchage de un ou plusieurs points de suture. Elle peut être immédiate (problème technique posé par la fragilité des tissus) ou tardive, faisant alors rechercher une endocardite. L'auscultation met en évidence un souffle d'insuffisance de la valve.
IV. Endocardite sur prothèse :
C'est une complication redoutable qui nécessite une prévention de tous les instants (soins dentaires surtout). Elle peut être à l'origine d'une désinsertion ou d'une obstruction par les bourgeons infectieux. Des embolies septiques (cerveau, rate, vertèbre,..) sont également possibles.
Le traitement curatif repose sur l'antibiothérapie et une réintervention s'impose car la stérilisation de la collerette de la prothèse est impossible à obtenir. Le risque de la réintervention chez un patient non contrôlé par le traitement médical est celui d'une désinsertion de la nouvelle prothèse.
Il faut donc insister sur la nécessité de la prévention, mais aussi sur celle de n'absorber des antibiotiques qu'une fois une germe identifié ( des antibiotiques absorbés " à l'aveugle " vont décapiter l'infection et rendre ultérieurement difficile l'identification du germe responsable ).
V. Anémie hémolytique :
La destruction de globules rouges au contact de la prothèse est le plus souvent non décelable. Dans le cas contraire, elle révèle souvent une désinsertion de la prothèse (fuite para-prothétique) ou la perforation d'une valvule de bioprothèse dont l'origine doit être précisée (infection ?).
Comment détecter un mauvais fonctionnement de la prothèse ?
Un opéré cardiaque est un patient qui doit être suivi régulièrement par son cardiologue.
Il faut :
• Veiller à ce que les symptômes de la maladie initiale disparaissent. Toute réapparition de ces derniers (essoufflement, syncope,..) doivent amener à consulter.
• Le médecin traitant réalise un examen clinique tous les mois.
• Le cardiologue vérifie régulièrement le fonctionnement de la prothèse par l'auscultation et l'échocardiographie.
• Vérifier la qualité de l'anticoagulation en cas de prothèse mécanique : un patient pas assez anticoagulé risque la thrombose (recherche d'un notion d'embolie même régressive, bruits de la valve) ; un patient trop anticoagulé risque des hémorragies, même minimes.
• Prévenir les infections (soins dentaires réguliers, éradication de tous les foyers infectieux, traitement antibiotique adapté en cas de geste médical ou chirurgical).